事前診断フォーム

ご自分の状態が事前にチェックできるよう詳細なリストを用意しました 項目は膨大ですが、すべて埋める必要はありません。思い当たるところだけ、チェックしてください ご来店相談・zoom相談のご希望があれば、ご希望の日時もご記入ください 正式な相談・測定は有料です。金額については各ページをご参照ください

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これまでにかかった病気（複数選択可）

アレルギー歴（医薬品・食品などあればご記入ください）

副作用歴（医薬品名などあればご記入ください）

ご両親の病歴など

これまでの服用薬

現在の服用薬

あなたがより安全に、早く回復するために、あなたの日頃の身体の様子と必要事項を詳しく記入して下さい。

苦い薬

能眠

日中の小便回数

睡眠時の小便回数

小便の量

小便について

汗

汗を良くかく場所

胸やけ

むくみ

肝臓部

血行

出血

生理

胸部

ここから下は詳しくあなたの体質を検討するための資料になるものですからできるだけ正確にご記入ください。

血圧

大便

小便

のぼせ

痛み

皮膚

嗜好

飲酒

飲酒

飲酒量

喫煙

飲み物

その他

食欲

その他気になることがあれば自由にご記入ください