みなさまの暮らしを整え100周年
ご自分の状態が事前にチェックできるよう詳細なリストを用意しました 項目は膨大ですが、すべて埋める必要はありません。思い当たるところだけ、チェックしてください ご来店相談・zoom相談のご希望があれば、ご希望の日時もご記入ください 正式な相談・測定は有料です。金額については各ページをご参照ください
お名前（必須）
メールアドレス（必須）
お電話番号（必須）
年齢（歳）
ご職業
身長（cm）
体重（kg）
体型 中肉痩せ型肥満筋肉質
ご相談内容(必須) 選択してください来店相談の予約をしたいzoom相談の予約をしたいサプリメント等を購入したい（登録済の方のみ）その他（最下部のメッセージ欄に記入ください）
日曜祝日お休み 本日より7日以降先をご記入下さい 第一希望日 希望時間（土曜日は14時まで） ▼ご希望時間11：0012：0013：0014：0015：0016：0017：00
第二希望日 希望時間（土曜日は14時まで） ▼ご希望時間11：0012：0013：0014：0015：0016：0017：00
あなたの今いちばん苦しい症状
これまでにかかった病気（複数選択可） 胃・腸病咳・喘息糖尿病女性病便秘症痔鼻病腎臓病肝臓病神経症・リウマチ風邪ひきやすい皮膚病高血圧症虚弱体質雑病体質眼疾神経症（ノイローゼ含）その他（ご記入ください）
アレルギー歴（医薬品・食品などあればご記入ください）
副作用歴（医薬品名などあればご記入ください）
ご両親の病歴など 父 母
これまでの服用薬
現在の服用薬
あなたがより安全に、早く回復するために、あなたの日頃の身体の様子と必要事項を詳しく記入して下さい。
苦い薬 平気で飲む病気が治るなら辛抱して飲む絶対に喉を通りません
能眠 良くねむれるぐっすり眠るのにねむたがり不眠症寝つきが悪い眠りが浅くすぐに目が覚める寝不足で一日中眠い
日中の小便回数（回）
睡眠時の小便回数（回）
小便の量 普通多い少ない
小便について 近い出にくい排尿時に不快感
汗 汗かき寝汗疲れた時病気の時汗のあと気持ちが悪い
汗を良くかく場所 顔腋手のひら足の裏
胸やけ 常にあり食べ物によってあり酸っぱいものが上がってくる空腹時にあり食後にあり胃酸過多
むくみ 顔まぶた手足その他（ご記入下さい） その他どんな時にむくみがありますかご記入ください
肝臓部 肝臓が悪いと診断されたことがある肝臓部が張る肝臓部が痛む肝臓部を押すと痛む肝臓の裏の背中が凝る肝臓の裏の背中が張る肝臓の裏の背中が痛むその他（ご記入ください）
血行 貧血でめまいのぼせる耳鳴りがするしもやけ血管瘤打ち身の跡が取れにくいその他（ご記入ください）
出血 痔出血血尿血便吐血喀血鼻血歯茎の出血眼底出血目の充血内出血その他（ご記入ください）
生理 不順量多い量少ない腹痛腰痛おりものその他（ご記入ください）
胸部 苦しい締め付けられる動悸がする熱っぽい
ここから下は詳しくあなたの体質を検討するための資料になるものですからできるだけ正確にご記入ください。
血圧 普通高い低い 上（mmHgくらい） 下（mmHgくらい）
大便 日に（日数） 回くらい（回数） 状態 普通便軟便下痢便コロコロ便便秘
小便 蛋白尿糖尿血尿白濁尿
のぼせ 頭痛頭重たちくらみめまい目やにが出る耳鳴り健忘症咳が出るたんが出る口渇その他（ご記入ください）
痛み 胃が痛い胃が重い胃がつかえる胃下垂吐き気ゲップ腹痛下痢で腹痛全身がだるい疲れやすい肩首の凝り神経痛リウマチ筋肉痛その他（ご記入ください）
皮膚 普通湿っている乾いているじんましん湿疹化膿炎症痛むかゆいフケが多い脱毛赤ら顔青白い顔色その他（ご記入ください）
嗜好 何でも食べる偏食する甘いものが好き果物が好き塩辛いものが好き刺激物が好き酸っぱいものが好きその他（ご記入ください）
飲酒 日本酒洋酒ビールその他（ご記入ください） 飲酒量（ご記入ください）
喫煙 しないする 喫煙量（ご記入ください）
飲み物 冷水湯茶コーヒーその他（ご記入ください）
その他 手足が冷える腰が冷える舌苔がある乗り物酔いその他（ご記入ください）
食欲 普通なしあり食事がおいしくない
その他気になることがあれば自由にご記入ください
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